Tratamiento psicoanalítico del riesgo suicida. Sus implicancias
“Toda la noche escucho el llamamiento de la muerte, toda la noche escucho el canto de la muerte junto al río, toda la noche escucho la voz de la muerte que me llama”
Autores: Lic. Hebe B. Bussolari - Lic. Guillermo E Unzain - Lic. Norma B. Vallone
Actualizado el 2 de octubre de 2013
Tratamiento y cura para la medicina y para el psicoanálisis
Para la medicina, en principio, el tratamiento constituye condición de la cura. Una de las acepciones que la Real Academia otorga a la palabra tratamiento es: “Sistema o método que se emplea para curar enfermedades o plagas”. En psicoanálisis, se utilizan indistintamente ambos términos. La cura o el tratamiento es un proceso a resultas del cual se extinguen varios síntomas pero, y fundamentalmente, se arriba a otra posición subjetiva por efecto de la modificación de la economía libidinal operada. Es decir, el psicoanálisis cambia la manera en que el paciente se relaciona con sus semejantes y con las cosas. No obstante, la medicina se ocupa también de los cuidados paliativos, de aminorar el padecimiento de aquellos que, inexorablemente se aproximan hacia la muerte. En este trabajo nos vamos a ocupar de la búsqueda de la muerte propia. En otras palabras, vamos a discurrir acerca del riesgo suicida. El mismo puede presentarse de diversos modos. Para la Suicidología constituye riesgo suicida la intencionalidad consiente y voluntaria de poner fin a la propia vida. Nosotros, como psicoanalistas, seguimos a Freud en Psicopatología de la vida cotidiana, cuando afirma que: “Es sabido que en casos graves de psiconeurosis suelen aparecer, como síntomas patológicos, unas lesiones autoinferidas, y nunca se puede excluir que un suicidio sea el desenlace del conflicto psíquico.” “…junto al suicidio deliberado conciente existe también una autoaniquilación semideliberada—con propósito inconciente—, que sabe explotar hábilmente un riesgo mortal y enmascararlo como azaroso infortunio.” “Las lesiones infligidas a sí mismo son, por regla general, un compromiso entre esa pulsión y las fuerzas que todavía se le contraponen” [1]
Acting out - Pasaje al acto
Los llamados “daños autoinflingidos” al decir de Freud, se perpetran a través de dos conductas: acting out y pasaje al acto. “Acting-out” puede traducirse como actuando o actuar afuera. Este concepto surgió en referencia a acciones que, aún presentándose en el curso del tratamiento, se daban principalmente por fuera de la sesión. Son aparentemente inmotivadas y generalmente quien las realiza no puede explicárselas a sí mismo, ni preguntarse por su sentido. Son acciones o situaciones repetidas, desarrolladas antes o después de una sesión, frecuentemente relatadas como por casualidad y que muchas veces pasan desapercibidas. Estas acciones se dan componiendo ciertas escenas y generalmente no responden a los estándares esperados para ese sujeto. Se trata de un mensaje, que se da a descifrar, a oír a otro, con la particularidad que este Otro se ha vuelto sordo. Se expresa así en la acción, el mensaje que no puede transmitirse en palabras. Hay un texto a leer. Algo se muestra y se dirige a un otro que no está en posición de interpretar. Puede registrarse como un llamado de atención, lo cual provoca que a veces se le reste importancia, “lo hace para llamar la atención”, suelen decir en el entorno.
Como afirmábamos precedentemente, el acting out ocurre en el curso de un tratamiento, pero actualmente, se hace extensivo a conductas acaecidas por fuera de un dispositivo terapéutico y en personas de diferentes etapas etarias.
En el pasaje al acto encontramos la identificación del sujeto con un objeto, el objeto anal. El sujeto llega al mundo en posición de objeto y debe ser recibido por alguien que ocupe ese lugar materno inicial que llamamos Otro primordial. Partiendo de esta idea se hace posible pensar la identificación con el lugar de objeto. El denominado objeto anal es el que, siguiendo a Lacan, sirve para representar una particular posición. Es el modelo de objeto que puede ser pedido con mucha expectativa y entusiasmo por el Otro materno y otros adultos responsables del niño. Es un objeto que se puede ceder, se puede dar y que se transforma en valioso en la medida que su cesión se da en las condiciones exigidas por el Otro. Pero es a la vez un objeto que se tira, se desprecia, es desecho. En el pasaje al acto, el sujeto pasa a ser un objeto despreciable, cae de toda posición de valor, “no soy nada y nada me merezco”. Desde allí, cae arrojado hacia una decisión cuyas consecuencias pueden resultar temerarias para él. Sobre la base de la desesperación padecida por aquel que lo único que en esta instancia vive de sí mismo es su ser de desecho (o deshecho) inmundo y en un contexto difícil, en el análisis se apuntará a que algo de la dimensión simbólica se reinstale, que de alguna forme recobre valor en tanto alguien se preste a escuchar y a tolerar la angustia, sabiendo que no será fácil encontrar palabras. Desde ya, no se trata de sancionar o compadecer y tampoco de interpretar, porque a diferencia del acting out, en el pasaje al acto no hay un mensaje dado a leer, aunque sí, una demanda radical, última, si se quiere.
Maniobras del analista
En la clínica, consideramos que la noción de riesgo no puede ser ignorada. Por tal motivo, la atención de los pacientes en riesgo suicida nos obliga, de ser necesario, a: citar y/o trabajar con familiares y allegados; recurrir a personas relacionadas con su entorno laboral; trabajar en equipo con el psiquiatra, incluir a otros profesionales, sugerir una internación o un acompañamiento terapéutico y/o trasladarse para atender al paciente fuera del consultorio. La gravedad del paciente insta a un trabajo en red.
No obstante y al mismo tiempo, pensamos que dicho riesgo no debe obturar la escucha de la singularidad del sujeto.
El viraje de consultante a paciente no es independiente de las maniobras del analista, como en cualquier otro tratamiento, ¿cómo en cualquier otro tratamiento? Quizás el desafío de la tarea resida en el tipo de maniobras a efectuar para que, aquel que viene en esta circunstancia, habiendo decidido su salida y desalojado de la escena de la vida encuentre un lugar y un otro en quien confiar y a quien suponerle un saber acerca de sí mismo.
En otras palabras, aquello que está en primer plano es la instalación y el manejo de la transferencia en pacientes de alto riesgo y en situaciones en las que suele haber más de una transferencia en juego. Como ya señaló Freud en su momento (Puntualizaciones sobre el amor de Transferencia), las dificultades realmente serias son las que se derivan del manejo de la transferencia, la que constituye a la vez motor y obstáculo del tratamiento.
Cuando hablamos de urgencia en psicoanálisis estamos hablando de urgencia subjetiva. Que se produzca una urgencia subjetiva implica que ha habido una ruptura en la realidad del paciente. De pronto, algo ha irrumpido, desestabilizando lo que hasta ese momento se mantenía en cierto equilibrio. Al decir de Freud, algo ha roto la homeostasis. Si afirmamos que se trata de algo del orden de la ruptura debemos intentar localizar qué es lo que ha irrumpido, provocando ese sufrimiento agudo.
En la urgencia, el padecimiento irrumpe como algo ajeno y la intervención del analista irá en la vía de subjetivar ese sufrimiento, que pueda reconocerse allí donde dejó de verse. Al apropiarse de su sufrimiento pasará del sentimiento de culpa a hacerse responsable de sus actos, apropiándose de su propia historia y de su posición de goce.
Otra dimensión importante a tener en cuenta es la del tiempo. En la crisis la sensación de que no hay tiempo invade al sujeto. Por eso en la primera entrevista es importante hacer presente esa pausa que abre camino a la palabra. Comenzar a armar una red ahí donde todo aparece desarticulado. Darle al paciente el tiempo que no tiene, el tiempo que de pronto ha perdido y que tampoco nosotros tenemos. Preguntar por qué vino, qué le pasó, por qué a nosotros, cómo llegó, ir entramando algo que permita historizar el suceso que provocó la crisis.
De alguna manera, el objetivo es pasar de la urgencia a la emergencia, es decir, a escuchar aquello de lo subjetivo que comienza a emerger. El encuentro con la urgencia, en el mejor de los casos, permite abrir un tiempo de trabajo que sitúe un antes y después para aquel que parece llegar sin más tiempo. En el terreno de la neurosis se trata de apostar de entrada a la construcción de un síntoma, por lo cual apuntamos a que algo haga su emergencia, se manifieste, hable, es decir planteamos el trabajo de ir circunscribiendo un significante privilegiado, que algo ilegible comience a hacerse legible, y de esta manera hacer existir un antes y un después, frente al tiempo sin tiempo de la urgencia. El analista deberá poder abrir esta pausa allí, de lo contrario, él también entrará en urgencia y no podrá operar, sobre este punto volveremos más adelante.
En síntesis, el analista realiza a través de sus intervenciones, suplencias de las funciones materna y/o paterna que han presentado fallas importantes en los tiempos de constitución subjetiva. Se puede atender un llamado de madrugada o decirle a una paciente: “Sos hermosa”, ofreciendo un espejo diferente, allí donde una madre no pudo donar una mirada amorosa a su hija. Estos son ejemplos de intervenciones que, hasta pueden resultar impensables en otras curas. Pero nada va de suyo.
Un tema importante a considerar es el de la medicación. Hay pacientes que no llegan con un tratamiento médico a cuestas, lo que nos lleva a evaluar la necesidad o no de derivación a psiquiatría. En estos casos el analista deberá intervenir de modo tal que su indicación sea efectiva. Desde ya, frente a esta particularidad de tratamiento, lo más aconsejable es que el analista trabaje en conjunto con el psiquiatra.
Conforme nuestra experiencia, los pacientes llegan muchas veces medicados con ansiolíticos, antidepresivos y/o antipsicóticos. Es necesario conocer la medicación indicada y la historia de evolución del tratamiento psicofarmacológico. Juzgamos oportuno tener en cuenta el lugar que ocupa la medicación para el paciente, es decir si por ejemplo le atribuye la significación de elemento indispensable o, por el contrario, de mal necesario a eliminar a la brevedad, o inclusive si llega a ser vivido como algo totalmente resistido.
Algunos prejuicios
Uno de los principales prejuicios identificados con respecto a la temática es que hablar de suicidio genera más suicidio. Por el contrario, poner en palabras las fantasías de suicidio, constituye el primer paso para comenzar a trabajarlas.
Además, y como ya anticipamos previamente, los acting out de los pacientes, son leídos algunas veces por los allegados como llamados de atención a los cuales no habría porqué temer, dando fe al refrán popular “perro que ladra no muerde”. Si bien estas expresiones dan cuenta de cierta verdad en juego en el acting out, en el punto en que el mismo constituye una mostración dirigida a un otro; en este caso, perro que ladra, puede llegar a morder. Un acting out puede terminar en la muerte y una sucesión de acting out, cuando no se ha conseguido el anhelado alojamiento en el Otro puede dar lugar al pasaje al acto mortal.
Dificultades de este quehacer clínico
Una de las principales dificultades que suele presentarse en la atención de pacientes en riesgo suicida es que a veces la urgencia del paciente deviene en urgencia para el analista. Si la posibilidad del suicidio del paciente adquiere una pregnancia que captura al analista, lo más probable es que se obstaculice la escucha y la atención flotante deje de flotar. Es frecuente el deslizamiento hacia el lugar del “salvador”. La “salvación” pasa a adquirir el estatuto de un “bien” que se estaría en la obligación de donar. Pero el analista se extravía si procura hacer el bien, sale de su posición y es indispensable que retorne a la misma.
En el capítulo 27 de su libro: “Deprivación y delincuencia”, Donald Winnicott, tratando el tema de la economía de recursos en el ámbito hospitalario, instaura una pregunta en tanto lema: ¿qué es lo mínimo que necesitamos hacer? Por nuestra parte, reformulamos la pregunta aplicándola a los pacientes en riesgo suicida, transformándola en: considerando la lógica del caso: ¿qué es lo que no podemos dejar de hacer? Invertir los términos, de manera de perseguir aquello “que más se puede hacer”, nos introduce en el campo del “bien” y habilita en el analista una vertiente superyoica, absolutamente iatrogénica para el paciente.
Francois Leguil, a propósito de los analistas que trabajan con pacientes en urgencia, escribió una frase, a nuestro juicio, memorable: “El analista que se enfrenta a una crisis no tiene por qué ser un hombre de vuelta de todo, pero sí un hombre de vuelta de su propia “urgencia”. El haber llegado al término de su propia “urgencia” le ha enseñado que es precisamente porque uno nunca le hace frente a todo, que habrá siempre... urgencias.”[2]. Esta frase puede ser conectada con otra de Allouch -discípulo de Lacan- quien, en uno de los seminarios que dictó en nuestro país, al ser consultado acerca de qué es ser un buen analista, respondió: “ Un buen analista es aquel que puede soportar ser cualquier analista…” Es decir, uno más de la serie, destinado a caer de su lugar como todos. Ni un salvador ni mucho menos.
Cuando el analista otorga consistencia a la situación de urgencia que atraviesa a su paciente, se hace pasible de efectuar un abanico de intervenciones inapropiadas, siendo la expulsión, una de las más nefastas. En el mejor de los casos, si no se considera apto para llevar adelante la cura de un paciente en riesgo suicida, lo mejor que puede hacer el profesional es derivarlo. A nuestra área han llegado derivaciones de pacientes en tratamiento con otros terapeutas, decididas al calor de la parición de la ideación suicida.
También constituye una dificultad no poder contar con una red de contención. Pacientes que no quieren ir al psiquiatra, familiares que no quieren hacerse cargo de su pariente en riesgo de vida, son circunstancias que pueden ocurrir y que desafían la labor del analista. Este puede llegar a resignar la cura –previa formalización de los motivos- o, inclusive, solicitar la intervención de la justicia.
Analizar fue descripto por Freud, junto con educar y gobernar, como una tarea imposible. Analizar a pacientes que se tutean con la muerte, consiste en un desafío que nos convoca día tras día.
Nota:
Trabajo presentado en el Congreso Mundial de Salud Mental de la Federación Mundial de Salud Mental, desarrollado en Buenos Aires, Argentina , del 25 al 28 de agosto de 2013.
